CUSHING SYNDROM

A.  LATAR BELAKANG

Cushing syndrome adalah kumpulan gejala yang disebabkan oleh hiperadrenokortisisme akibat neoplasma korteks adrenal atau adenohipofisis, atau asupan glukokortikoid yang berlebihan. Bila terdapat sekresi sekunder hormon adrenokortikoid yang berlebihan akibat adenoma hipofisis dikenal sebagai Cushing Disease (Dorland, 2002).

Gejala klinis yang timbul pada pasien disertai dengan hasil pemeriksaan fisik serta laboratorium dapat mengarah ke suatu kesimpulan diagnosis penyakit. Hal ini harus didasarkan pada mekanisme patogenesis dan patofisiologi penyakit tersebut, sehingga selanjutnya dapat ditentukan penatalaksanaan yang paling tepat untuk pasien dalam kasus.

Berikut ini adalah permasalahan dalam skenario 3:

Seorang wanita umur 32 tahun, dirawat di ruang rawat inap penyakit dalam rumah sakit Dr Moewardi Surakarta dengan keluhan sering pusing.

Riwayat penyakit sekarang :

5 bulan yang lalu penderita merasakan bahwa pusing kumat-kumatan, badannya kelihatan makin membesar dan lemah. 1 bulan sebelum masuk rumah sakit pusingnya bertambah berat dan badan semakin melemah dan diperiksakan ke dokter dikatakan gejala Cushing’s syndrome.

Riwayat penyakit dahulu:

Penderita sudah tidak menstruasi sejak 4 bulan (amenorhoe) dan tidak hamil.

Pemeriksaan fisik :

Keadaan umum lemah, gizi obeis, kesadaran compos mentis. Tekanan darah Hipotensi (90 / 60 mm Hg). Muka moon face, tumbuh rambut banyak di dada, striae di abdomen dan kulit seluruh badan hiperpigmentasi.

Pemeriksaan penunjang :

Kadar natrium serum 130 mg/dl, kadar gula darah puasa 70 mg/dl. Two-day low-dose dexamethason test masih menunggu hasil. Penderita telah dilakukan pemeriksaan CT scan doubel kontras kepala ditemukan tumor di hipofise.

B.  RUMUSAN MASALAH

1.     Bagaimana mekanisme kerja dan regulasi hormon adrenokortikal?

2.     Bagaimanakah patogenesis dan patofisiologi Cushing Syndrome?

3.     Apakah dasar kriteria diagnosis Cushing Syndrome?

4.     Bagaimanakah penatalaksanaan Cushing Syndrome?

C.  TUJUAN PENULISAN

1.     Mengetahui mekanisme kerja dan regulasi hormon adrenokortikal.

2.     Mengetahui patogenesis dan patofisiologi Cushing Syndrome.

3.     Mengetahui dasar kriteria diagnosis Cushing Syndrome.

4.     Mengetahui penatalaksanaan Cushing Syndrome.

D.  MANFAAT PENULISAN

·         Mahasiswa mengetahui dasar teori endokrinologi dan aplikasinya dalam pemecahan kasus dalam skenario.

F.   HIPOTESIS

Pasien dalam kasus memderita Cushing Syndrome akibat konsekuensi berlebihnya sekresi glukokortikoid yang mempengaruhi sebagian besar proses metabolisme, sehingga laporan ini akan lebih fokus membahas fisiologi kortisol sebagai glukokortikoid utama.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A.  Hormon Adrenokortikal

Kelenjar adrenal terletak di kutub superior kedua ginjal. Setiap kelenjar terdiri dari dua bagian yang berbeda, yaitu korteks dan medula, dengan korteks sebagai bagian terbesar. Medula adrenal mensekresikan hormon epinefrin dan norepinefrin yang berkaitan dengan sistem saraf simpatis, sedangkan korteks adrenal mensekresikan hormon kortikosteroid. Korteks adrenal mempunyai 3 zona:

1.     Zona glomerulosa: sekresi mineralokortikoid-aldosteron. Sekresi aldostern diatur oleh konsentrasi angiotensin II dan kalium ekstrasel.

2.     Zona fasikulata: lapisan tengah dan terlebar, sekresi glukokortikoid-kortisol, kortikosteron, dan sejumlah kecil androgen dan esterogen adrenal. Sekresi diatur oleh sumbu hipotalamus-hipofisis oleh hormon adrenokortikotropik (ACTH).

3.     Zona retikularis: sekresi androgen adrenal dehidroepiandrosteron (DHEA) dan androstenedion, dan sejumlah kecil esterogen dan glukokortikoid. Sekresi diatur oleh ACTH, dan faktor lain seperti hormon perangsang-androgen korteks yang disekresi oleh hipofisis.

Dari korteks adrenal dikenali lebih dari 30 jenis hormon steroid, namun hanya dua jenis yang jelas fungsional, yaitu aldosteron sebagai mineralokortikoid utama dan kortisol sebagai glukokortikoid utama. Aktivitas mineralokortikoid mempengaruhi elektrolit (“mineral”) cairan ekstrasel, terutama natrium dan kalium. Sedangkan glukokortikoid meningkatkan glukosa darah, serta efek tambahan pada metabolisme protein dan lemak seperti pada metabolisme karbohidrat (Guyton and Hall, 2007).

B.  Hormon Glukokortikoid

Sedikitnya 95% aktivitas glukokortikoid dari sekresi adrenokortikal merupakan hasil dari sekresi kortisol, yang dikenal juga sebagai hidrokortisol. Namun, sejumlah kecil aktivitas glukokortikoid yang cukup penting diatur oleh kortikosteron.

Efek kortisol terhadap metabolisme karbohidrat adalah sebagai berikut: 1) perangsangan glukoneogenesis dengan cara meningkatkan enzim terkait dan pengangkutan asam amino dari jaringan ekstrahepatik, terutama dari otot; 2) penurunan pemakaian glukosa oleh sel dengan menekan proses oksidasi NADH untuk membentuk NAD⁺; dan 3) peningkatan kadar glukosa darah dan “Diabetes Adrenal” dengan menurunkan sensitivitas jaringan terhadap insulin.

Efek kortisol terhadap metabolisme protein adalah sebagai berikut: 1) pengurangan protein sel; 2) kortisol meningkatkan protein hati dan protein plasma; dan 3) peningkatan kadar asam amino darah, berkurangnya pengangkutan asam amino ke sel-sel ekstrahepatik, dan peningkatan pengangkutan asam amino ke sel-sel hati. Jadi, mungkin sebagian besar efek kortisol terhadap metabolisme tubuh terutama berasal dari kemampuan kortisol untuk memobilisasi asam amino dari jaringan perifer, sementara pada waktu yang sama meningkatkan enzim-enzim hati yang dibutuhkan untuk menimbulkan efek hepatik.

Efek kortisol terhadap metabolisme lemak adalah sebagai berikut: 1) mobilisasi asam lemakakibat berkurangnya pengangkutan glukosa ke dalam sel-sel lemak sehingga menyebabkan asam-asam lemak dilepaskan; dan 2) obesitas akibat kortisol berlebihan karena penumpukan lemak yang berlebihan di daerah dada dan kepala, sehingga badan bulat dan wajah “moon face”, disebabkan oleh perangsangan asupan bahan makanan secara berlebihan disertai pembentukan lemak di beberapa jaringan tubuh yang berlangsung lebih cepat daripada mobilisasi dan oksidasinya.

Selain efek dan fungsi yang terkait metabolisme, kortisol penting dalam mengatasi stres dan peradangan karena dapat menekan proses inflamasi bila diberikan dalam kadar tinggi, dengan mekanisme menstabilkan membran lisosom, menurunkan permeabilitas kapiler, menurunkan migrasi leukosit ke daerah inflamasi dan fagositosis sel yang rusak, menekan sistem imun sehingga menekan produksi limfosit, serta menurunkan demam terutama karena kortisol mengurangi pelepasan interleukin-1 dari sel darah putih. Kortisol juga dapat mengurangi dan mempercepat proses inflamasi, menghambat respons inflamasi pada reaksi alergi, mengurangi jumlah eosinofil dan limfosit darah, serta meningkatkan produksi eritrosit, walaupun mekanismenya yang belum jelas.

Hormon glukokortikoid mempunyai mekanisme kerja seluler sebagai berikut: 1) hormon masuk ke dalam sel melalui membran sel; 2) hormon berikatan dengan reseptor protein di dalam sitoplasma; 3) kompleks hormon-reseptor kemudian berinteraksi dengna urutan DNA pengatur spesifik, yang disebut elemen respons glukokortikoid, untuk membangkitkan atau menekan transkripsi gen; dan 4) glukokortikoid akan meningkatkan atau menurunkan transkripsi banyak gen untuk mempengaruhi sintesis mRNA utnuk protein yang memperantarai berbagai pengaruh fisiologis.

Regulasi kortisol dipengaruhi oleh hormon ACTH yang disekresi oleh hipofisis. ACTH ini merangsang sekresi kortisol. Sedangkan sekresi ACTH sendiri diatur oleh CRF/CRH (Corticotropin Releasing Factor/Hormone) dari hipotalamus. ACTH ini mengaktifkan sel adrenokortikal untuk memproduksi steroid melalui peningkatan siklik adenosin monofosfat (cAMP). Kortisol ini apabila berlebih mempunyai umpan balik negatif terhadap sekresi ACTH dan CRF yang masing-masing mengarah pada hipofisis dan hipotalamus agar sekresi CRF, ACTH, dan kortisol kembali menjadi normal (Guyton and Hall, 2007).

Berlawanan dengan aldosteron, kortisol pada keadaan tertentu dapat menyebabkan retensi Na⁺ dan meningkatkan ekskresi K⁺, tetapi efek ini jauh lebih kecil daripada aldosteron. Hal ini disebabkan karena kortisol dapat menambah kecepatan filtrasi glomeruli; selain itu kortisol juga dapat meningkatkan sekresi tubuli ginjal (Gunawan et.al, 2007).

1.     C. Adenoma Hipofisis

Tumor hipofisis merupakan 10-15% dari seluruh neoplasma intrakranial. Dari pemeriksaan histopatologi diketahui bahwa 85-90% tumor hipofisis merupakan tumor functioning yang terdiri dari prolaktinoma (60%), tumor yang memproduksi GH dan ACTH masing-masing 20% dan 10%, sementara tumor dengan hipersekresi TSH dan gonadotropik sangat jarang. Sedangkan tumor hipofisis yang non-functioning hanya 10%.

Tumor dapat diklasifikasikan menjadi mikroadenoma dan makroadenoma berdasarkan ukurannya. Morbiditas akibat mikroadenoma disebabkan oleh sekresi hormon yang berlebih, sedangkan morbiditas makroadenoma disebabkan oleh efek massa  tumor, ketidakseimbangan hormonal (karena defisiensi hormon karena kompresi sel normal, atau produksi hormon yang berlebih oleh tumor), dan komorbiditas pasien.

Gangguan pada hipofisis dapat memiliki gambaran klinis yang bervariasi, berupa: 1) defisiensi satu atau lebih hormon hipofisis; 2) kelebihan hormon; 3) efek massa tumor; dan 4) ditemukan secara tidak sengaja pada pemeriksaan CT scan atau MRI (Soedoyo et.al, 2006).

1.     D. Cushing Syndrome

Gejala khusus penyakit Cushing adalah adanya mobilisasi lemak dari bagian bawah tubuh, wajah membengkak, dan potensi androgenik dapat menimbulkan timbulnya jerawat dan hirsutisme (penumbuhan bulu wajah yang berlebihan). Gambaran wajah tersebut sering digambarkan seperti “moon face”. Kira-kira 80% pasien juga mengalami hipertensi ringan akibat efek mineralokortikoid ringan dari kortisol. Selain itu juga terjadi kenaikan kadar gula darah, lemahnya otot, dan timbulnya striae. Mungkin pasien juga mengalami osteoporosis akibat berkurangnya endapan protein pada tulang (Guyton and Hall, 2007).

1.     E. Penatalaksanaan Cushing Syndrome

Pengobatan Cushing syndrome terdiri atas pengangkatan tumor adrenal atau mengurangi sekresi ACTH bila dimungkinkan. Tumor hipofisis kadang dapat diangkat dengan tindakan operasi atau dapat dirusak dengan cara radiasi. Obat yang dapat menghambat steroidogenesis seperti metirapon, ketokonazol, dan aminoglutemid, atau yang menghambat sekresi ACTH seperti anatagonis serotonin dan inhibitor transaminase-GABA dapat pula dilakukan bila pembedahan tidak dapat dilakukan (Guyton and Hall, 2007).

BAB III

PEMBAHASAN

Hormon adrenokortikal diatur oleh hipotalamus yang mensekresi CRF, kemudian CRF merangsang hipofisis mensekresi ACTH. ACTH kemudian merangsang korteks adrenal untuk mensekresi hormon-hormon adrenokortikal, terutama glukokortikoid berupa kortisol, karena regulasi aldosteron didasarkan pada kadar angiotensin II dan kalium. Kortisol ini kemudian apabila berlebih dapat menimbulkan mekanisme umpan balik negatif terhadap hipotalamus dan hipofisis.

Dari gejala-gejala yang telah dialami pasien, hal tersebut menunjukkan bahwa terdapat efek yang berlebih dari kortisol. Selain gejala klinis, perlu dilakukan pemeriksaan penunjang seperti CT scan. Sedangkan pemeriksaan dexamethason berfungsi untuk membedakan antara Cushing Syndrome-ACTH dependent dan ACTH independent.

Berdasarkan hasil CT scan, didapatkan adanya tumor hipofisis. Efek massa tumor pada sella tursika terhadap struktur sekitarnya inilah yang dapat menyebabkan penderita merasa sering sakit kepala atau pusing. Tubuh penderita bertambah besar diakibatkan adanya penumpukan lemak pada dada dan kepala khas gejala klinis Cushing Syndrome, yang disertai wajah “moon face”. Mobilisasi protein terutama dari otot sebagai bahan glukoneogenesis selanjutnya menjadi penyebab pasien lemah karena protein yang di“ambil” berasal dari jaringan ekstrahepatik terutama otot dan jaringan limfoid, sehingga fungsi imunitas juga akan menurun pada keadaan kortisol sangat berlebih. Sedangkan amenore dan rambut yang tumbuh di dada terjadi akibat efek androgen adrenal yang berlebih. Preprohormon ACTH dan MSH (Melanocyte Stimulating Hormone) sama, yaitu POMC (proopiomelanokortin), sehingga apabila sekresi ACTH meningkat, maka sekresi MSH juga ikut meningkat. ACTH yang mengandung rangkaian MSH mempunyai efek perangsang melanosit kira-kira 1/30 dari MSH, namun karena sekresi MSH murni sangat sedikit sedangkan ACTH sangat besar, maka ACTH jauh lebih penting daripada MSH dalam menentukan jumlah melanin kulit. Karena itulah terjadi keadaan hiperpigmentasi. Sedangkan hilangnya sintesis protein dalam jaringan seperti kulit, otot, pembuluh darah, dan tulang menyebabkan ruptur serabut-serabut elastis berupa tanda regang berwarna ungu pada abdomen yang disebut striae. Pada kasus hiperkortisisme, seharusnya pasien mengalami hipertensi, akibat sifat retensi Na dari mineralokortikoid, yang walaupun efeknya sedikit tetapi juga dimiliki oleh kortisol. Efek kortisol terhadap metabolisme karbohidrat berupa peningkatan glukoneogenesis menyebabkan kenaikan kadar glukosa darah juga karena kortisol menurunkan sensitivitas jaringan terhadap insulin.

Penatalaksanaan primer untuk kasus adalah operasi tumor hipofisis. Jika gagal, maka kelenjar adrenal diangkat. Kedua, dengan obat-obatan seperti ketokonazol yang menghambat sintesis kortisol, metyrapon, mifepriston, dan aminoglutemid yang menghambat perubahan kolesterol menjadi ∆-5-pregnenolon dalam sintesis hormon.

BAB IV

PENUTUP

A.  KESIMPULAN

1.     Hipotalamus mensekresi CRF, yang mengatur sekresi ACTH oleh hipofisis anterior. ACTH kemudian akan merangsang korteks adrenal menghasilkan hormon adrenokortikal.

2.     Adanya desakan massa tumor di hipofisis dalam sella tursika mengakibatkan pasien merasa pusing. Wajah “moon face” diakibatkan adanya penumpukan lemak khas gejala Cushing syndrome. Striae dan lemah yang dirasakan pasien terjadi akibat mobilisasi protein dari jaringan otot. Amenore dan rambut yang tumbuh berlebih adalah konsekuensi dari berlebihnya sekresi adrenal. Hiperpigmentasi terjadi karena meningkatnya sekresi ACTH yang juga menentukan pembentukan melanin. Sifat retensi Na yang juga dimiliki oleh kortisol menyebabkan terjadinya hipertensi pada kasus hiperkostisisme.

3.     Diagnosis Cushing Syndrome didasarkan pada gejala-gejala klinis, hasil pemeriksaan CT scan, dan dexamethason-test.

4.     Penatalaksanaan primer Cushing Syndrome adalah dengan tindakan operasi tumor hipofisis atau pengangkatan kelenjar adrenal. Sedangkan pilihan kedua adalah dengan obat-obatan.

B.  SARAN

1.     Sebaiknya pasien menjalani operasi pengangkatan tumor hipofisis dahulu, kemudian mungkin juga dapat dikombinasikan dengan obat-obatan penghambat sintesis hormon adrenokortikal.

Anatomi dan Fisiologi Kulit

Kulit merupakan organ tubuh paling besar yang melapisi seluruh bagian tubuh,   membungkus daging dan organ-organ yang ada didalamnya. Luas kulit pada manusia rata-rata + 2 meter persegi dengan berat 10 kg jika ditimbang dengan lemaknya atau 4 kg jika tanpa lemak atau beratnya sekitar 16 % dari berat badan seseorang.

Kulit memiliki fungsi melindungi bagian tubuh dari berbagai macam gangguan   dan rangsangan luar. Fungsi perlindungan ini terjadi melalui sejumlah mekanisme biologis, seperti pembentukan lapisan tanduk secara terus menerus (keratinisasi dan pelepasan sel-sel kulit ari yang sudah mati), respirasi dan pengaturan suhu tubuh, produksi sebum dan keringat serta pembentukan pigmen melanin untuk melindungi   kulit dari bahaya sinar ultraviolet matahari.

Kulit merupakan suatu kelenjar holokrin yang cukup besar dan seperti jaringan tubuh lainnya, kulit juga bernafas (respirasi), menyerap oksigen dan mengeluarkan karbondioksida. Kulit menyerap oksigen yang diambil lebih banyak dari aliran darah,   begitu pula dalam pengeluaran karbondioksida yang lebih banyak dikeluarkan    melalui aliran darah. Kecepatan penyerapan oksigen ke dalam kulit dan pengeluaran karbondioksida dari kulit tergantung pada banyak faktor di dalam maupun di luar kulit, seperti temperatur udara atau suhu, komposisi gas di sekitar kulit, kelembaban udara, kecepatan aliran darah ke kulit, tekanan gas didalam  darah kulit, penyakit-penyakit  kulit, usia, keadaan vitamin dan hormone di kulit, perubahan dalam metabolism sel   kulit dan pemakaian bahan kimia pada kulit.

Sifat-sifat anatomis dan fisiologis kulit di berbagai daerah tubuh sangat berbeda. Sifat-sifat anatomis yang khas, berhubungan erat dengan tuntutan-tuntutan faali  yang  berbeda di masing-masing daerah tubuh, seperti halnya kulit di telapak tangan, telapak kaki, kelopak mata, ketiak dan bagian lainnya merupakan pencerminan penyesuaiannya kepadafungsinya masing-masing. Kulit di daerah–daerah tersebut berbeda ketebalannya, keeratan hubungannya dengan lapisan bagian dalam, dan berbeda  pula  dalam  jenis  serta  banyaknya andeksa yang  ada  di  dalam lapisan kulitnya.

Pada permukaan kulit terlihat adanya alur-alur atau garis-garis halus yang membentuk pola yang berbeda di berbagai daerah tubuh serta bersifat khas bagi setiap   orang, seperti yang ada pada jari-jari tangan, telapak tangan dan  telapak kaki atau  dikenal dengan pola  sidik  jari (dermatoglifi).

A.  Struktur Kulit

Struktur kulit terdiri dari tiga lapisan yaitu : kulit ari (epidermis), sebagai   lapisan yang paling luar, kulit jangat (dermis, korium atau kutis) dan jaringan penyambung di bawah kulit (tela subkutanea, hipodermis atau subkutis)

Sebagai gambaran, penampang lintang dan visualisasi struktur lapisan kulit tersebut dapat dilihat pada gambar berikut  :

Gambar 3.1

Skema Bagian – Bagian Kulit

1.      Kulit Ari (epidermis)

Epidermis merupakan bagian kulit paling luar yang paling menarik untuk   diperhatikan dalam perawatan kulit, karena kosmetik dipakai pada bagian   epidermis. Ketebalan epidermis berbeda-beda pada berbagai bagian tubuh, yang paling tebal berukuran 1 milimeter misalnya pada telapak tangan dan telapak kaki, dan yang paling tipis berukuran 0,1  milimeter terdapat pada kelopak mata, pipi,   dahi dan perut. Sel-sel epidermis disebut keratinosit. Epidermis melekat  erat pada dermis karena secara fungsional epidermis memperoleh zat-zat makanan dan cairan antar sel dari plasma yang merembes melalui dinding-dinding kapiler dermis ke   dalam epidermis. Pada epidermis dibedakan atas lima lapisan kulit, yaitu :

a.                   Lapisan tanduk (stratum corneum), merupakan lapisan epidermis yang  paling atas, dan menutupi semua lapisan epiderma lebih ke dalam. Lapisan tanduk terdiri atas beberapa   lapis sel pipih, tidak memiliki inti, tidak mengalami proses metabolisme, tidak berwarna dan sangat sedikit mengandung air.

Pada telapak tangan dan telapak kaki jumlah baris keratinosit jauh lebih banyak, karena di bagian ini lapisan tanduk jauh lebih tebal. Lapisan tanduk ini sebagian besar terdiri atas keratin yaitu sejenis protein   yang   tidak   larut   dalam   air   dan   sangat   resisten   terhadap bahan-bahan kimia. Lapisan ini  dikenal dengan lapisan horny, terdiri dari milyaran sel pipih yang mudah terlepas dan digantikan oleh sel yang baru setiap 4 minggu, karena usia setiap sel biasanya hanya 28 hari. Pada saat terlepas, kondisi kulit akan terasa sedikit kasar sampai muncul lapisan baru.

Proses pembaruan lapisan tanduk, terus berlangsung sepanjang hidup, menjadikan kulit ari memiliki self repairing capacity atau kemampuan memperbaiki diri. Bertambahnya usia dapat menyebabkan proses keratinisasi berjalan lebih lambat. Ketika usia mencapai  sekitar 60 tahunan, proses keratinisasi, membutuhkan waktu sekitar 45 – 50 hari,   akibatnya lapisan tanduk yang sudah menjadi lebih kasar, lebih kering, lebih tebal, timbul bercak-bercak putih karena  melanosit lambat bekerja dan penyebaran melanin tidak    lagi  merata serta tidak  lagi cepat digantikan oleh lapisan tanduk baru.

Daya elastisitas kulit pada lapisan ini sangat kecil, dan lapisan ini sangat efektif untuk mencegah terjadinya penguapan air dari lapis-lapis kulit lebih dalam sehingga mampu memelihara tonus dan turgor kulit, tetapi  lapisan tanduk memiliki daya serap air yang cukup besar.

b.                   Lapisan bening   (stratum lucidum) disebut juga  lapisan barrier, terletak tepat di  bawah     lapisan tanduk, dan dianggap sebagai penyambung lapisan tanduk dengan lapisan    berbutir. Lapisan bening terdiri dari protoplasma sel-sel jernih yang kecil-kecil, tipis dan     bersifat translusen sehingga dapat dilewati sinar (tembus cahaya). Lapisan ini sangat tampak jelas pada telapak tangan dan telapak kaki. Proses keratinisasi bermula dari lapisan bening.

c.                    Lapisan berbutir (stratum granulosum) tersusun oleh sel-sel keratinosit berbentuk     kumparan yang mengandung  butir-butir di dalam protoplasmanya, berbutir kasa dan berinti mengkerut. Lapisan ini  tampak paling   jelas   pada    kulit  telapak   tangan    dan telapak kaki.

d.                   Lapisan bertaju (stratum spinosum) disebut juga lapisan malphigi terdiri atas sel-sel   yang saling berhubungan dengan perantaraan jembatan-jembatan protoplasma       berbentuk kubus. Jika sel-sel lapisan saling berlepasan, maka seakan-akan selnya     bertaju. Setiap sel  berisi filamen-filamen kecil yang terdiri  atas  serabut protein. Sel-sel    pada lapisan taju normal, tersusun  menjadi beberapa baris.

Bentuk sel berkisar antara bulat ke bersudut banyak (polygonal), dan makin ke arah   permukaan kulit makin besar ukurannya. Di antara sel-sel taju terdapat celah antar sel   halus yang berguna untuk peredaran cairan jaringan ekstraseluler dan pengantaran butir-butir melanin. Sel-sel di bagian lapis taju yang lebih dalam, banyak yang berada dalam   salah satu tahap  mitosis. Kesatuan-kesatuan lapisan taju mempunyai susunan kimiawi yang khas; inti-inti sel dalam bagian basal lapis taju mengandung kolesterol, asam amino dan glutation.

e.                    Lapisan benih   (stratum germinativum atau stratum basale) merupakan lapisan terbawah epidermis, dibentuk oleh satu baris sel torak (silinder) dengan kedudukan tegak lurus terhadap permukaan dermis. Alas  sel-sel torak ini bergerigi dan bersatu dengan lamina basalis di bawahnya. Lamina basalis yaitu struktur halus yang membatasi epidermis     dengan dermis. Pengaruh lamina basalis cukup besar terhadap pengaturan metabolisme      demo-epidermal dan fungsi-fungsi vital kulit. Di dalam lapisan ini sel-sel epidermis bertambah banyak melalui mitosis dan sel-sel  tadi  bergeser ke lapisan-lapisan lebih   atas, akhirnya menjadi sel tanduk. Di dalam lapisan benih terdapat pula sel-sel bening (clear cells, melanoblas atau melanosit) pembuat pigmen melanin kulit.

2.      Kulit Jangat (dermis)

Kulit jangat atau dermis menjadi tempat ujung saraf perasa, tempat keberadaan      kandung rambut, kelenjar keringat, kelenjar-kelenjar palit atau kelenjar minyak, pembuluh-pembuluh   darah   dan getah bening, dan otot penegak rambut (muskulus arektor pili).

Sel-sel umbi rambut yang berada di dasar kandung rambut, terus-menerus membelah dalam membentuk batang rambut. Kelenjar palit  yang menempel di  saluran kandung     rambut, menghasilkan minyak yang mencapai permukaan kulit  melalui muara kandung rambut. Kulit jangat sering disebut kulit sebenarnya dan 95 % kulit jangat membentuk       ketebalan kulit. Ketebalan rata-rata  kulit  jangat diperkirakan antara 1 - 2 mm dan yang paling tipis terdapat di kelopak mata serta yang paling tebal terdapat di telapak tangan dan telapak kaki. Susunan dasar kulit jangat dibentuk oleh serat-serat,  matriks interfibrilar yang menyerupai selai dan sel-sel.

Keberadaan ujung-ujung saraf perasa dalam kulit  jangat, memungkinkan membedakan berbagai rangsangan dari luar.  Masing-masing   saraf   perasa   memiliki   fungsi   tertentu,   seperti saraf dengan fungsi mendeteksi rasa sakit, sentuhan, tekanan, panas, dan dingin. Saraf   perasa juga memungkinkan segera bereaksi terhadap hal-hal yang dapat merugikan diri   kita.   Jika kita mendadak menjadi sangat takut   atau   sangat   tegang,   otot penegak rambut   yang   menempel di kandung rambut, akan mengerut dan menjadikan bulu roma atau bulu kuduk     berdiri. Kelenjar palit yang menempel di  kandung rambut memproduksi minyak untuk   melumasi permukaan kulit dan batang rambut. Sekresi minyaknya dikeluarkan melalui muara     kandung rambut. Kelenjar keringat menghasilkan cairan keringat yang dikeluarkan ke permukaan kulit melalui pori-pori kulit.

Di permukaan kulit,  minyak dan keringat membentuk lapisan pelindung yang disebut    acid mantel atau sawar asam dengan nilai pH sekitar 5,5. Sawar asam merupakan       penghalang alami yang efektif dalam menangkal berkembang biaknya  jamur,  bakteri  dan berbagai  jasad renik  lainnya di  permukaan kulit.  Keberadaan dan keseimbangan nilai pH, perlu terus-menerus dipertahankan dan dijaga agar jangan sampai menghilang oleh pemakaian kosmetika.

Pada dasarnya dermis terdiri atas sekumpulan serat-serat elastis yang   dapat   membuat   kulit   berkerut   akan   kembali   ke   bentuk   semula dan   serat   protein   ini   yang   disebut   kolagen.   Serat-serat   kolagen   ini disebut juga jaringan penunjang, karena fungsinya dalam membentuk jaringan-jaringan kulit yang menjaga kekeringan dan kelenturan kulit.

Berkurangnya protein akan menyebabkan   kulit   menjadi   kurang elastis dan mudah mengendur hingga timbul kerutan. Faktor lain yang menyebabkan   kulit   berkerut   yaitu faktor usia atau kekurangan gizi. Dari fungsi ini tampak bahwa kolagen mempunyai peran penting bagi kesehatan dan kecantikan kulit. Perlu diperhatikan bahwa luka yang terjadi   di  kulit  jangat  dapat   menimbulkan cacat   permanen, hal  ini disebabkan   kulit   jangat   tidak  memiliki kemampuan memperbaiki diri sendiri seperti yang dimiliki kulit ari.

Di dalam lapisan kulit jangat terdapat dua macam kelenjar yaitu kelenjar keringat dan kelenjar palit.

a.       Kelenjar keringat,

Kelenjar keringat terdiri dari  fundus  (bagian   yang   melingkar) dan duet yaitu saluran semacam pipa yang bermuara pada permukaan kulit membentuk pori-pori keringat. Semua bagian tubuh dilengkapi dengan kelenjar   keringat   dan   lebih   banyak   terdapat   dipermukaan telapak tangan, telapak kaki, kening dan di bawah ketiak. Kelenjar keringat mengatur suhu badan dan membantu membuang sisa-sisa pencernaan dari tubuh.   Kegiatannya terutama dirangsang oleh panas, latihan jasmani, emosi dan obat-obat tertentu. Ada dua jenis kelenjar keringat yaitu :

1)      Kelenjar keringat ekrin, kelenjar keringat ini mensekresi cairanjernih, yaitu keringat yang mengandung 95  – 97 persen air dan mengandung beberapa mineral, seperti garam, sodium klorida, granula minyak, glusida dan sampingan dari  metabolisma seluler. Kelenjar keringat ini terdapat di seluruh kulit, mulai dari telapak tangan     dan   telapak kaki sampai ke kulit  kepala.Jumlahnya di seluruh badan sekitar dua juta dan menghasilkan 14 liter  keringat  dalam waktu 24  jam pada orang dewasa. Bentuk kelenjar keringat ekrin  langsing, bergulung-gulung dan salurannya bermuara langsung pada permukaan kulit yang tidak ada rambutnya.

2)      Kelenjar keringat apokrin, yang hanya terdapat di daerah ketiak, puting   susu,   pusar,   daerah   kelamin   dan   daerah   sekitar   dubur (anogenital)   menghasilkan   cairan   yang   agak   kental, berwarna keputih-putihan serta   berbau khas pada setiap   orang.   Sel kelenjar ini mudah rusak dan sifatnya   alkali   sehingga   dapat menimbulkan bau. Muaranya berdekatan dengan muara kelenjar sebasea pada saluran folikel rambut. Kelenjar keringat apokrin jumlahnya tidak terlalu banyak dan hanya sedikit cairan yang disekresikan dari kelenjar ini. Kelenjar apokrin mulai aktif setelah usia akil   baligh dan aktivitas kelenjar  ini dipengaruhi oleh hormon.

b.      Kelenjar palit,

Kelenjar palit terletak pada bagian atas kulit  jangat  berdekatan dengan kandung     rambut terdiri  dari  gelembung-gelembung kecil yang bermuara ke dalam kandung rambut (folikel). Folikel rambut mengeluarkan lemak yang meminyaki kulit dan menjaga kelunakan rambut. Kelenjar palit membentuk sebum atau urap kulit. Terkecuali pada   telapak   tangan   dan   telapak   kaki,   kelenjar   palit   terdapat   di semua bagian tubuh terutama pada bagian muka.

Pada umumnya, satu batang rambut hanya mempunyai satu kelenjar palit atau kelenjar       sebasea  yang  bermuara  pada  saluran folikel   rambut. Pada    kulit  kepala,    kelenjar   palit   atau   kelenjar sebasea   menghasilkan   minyak   untuk   melumasi   rambut   dan   kulit kepala. Pada kebotakan orang dewasa, ditemukan bahwa kelenjar palit  atau    kelenjar  sebasea  membesar sedangkan folikel rambut mengecil. Pada kulit  badan    termasuk pada bagian wajah, jika produksi  minyak dari   kelenjar   palit atau kelenjar sebasea berlebihan, maka kulit akan lebih berminyak sehingga memudahkan timbulnya jerawat.

3.      Jaringan penyambung (jaringan ikat) bawah kulit (hipodermis)

Lapisan    ini  terutama   mengandung       jaringan   lemak,   pembuluh darah  dan  limfe,  saraf-saraf yang berjalan sejajar dengan permukaan kulit. Cabang-cabang dari pembuluh-pembuluh dan saraf-saraf menuju lapisan    kulit jangat.   Jaringan    ikat  bawah     kulit  berfungsi   sebagai bantalan     atau  penyangga      benturan   bagi   organ-organ    tubuh   bagian dalam,     membentuk      kontur  tubuh   dan   sebagai    cadangan    makanan. Ketebalan dan kedalaman jaringan lemak bervariasi sepanjang kontur tubuh, paling tebal di daerah pantat dan paling tipis terdapat di kelopak mata. Jika usia menjadi tua, kinerja liposit dalam jaringan ikat bawah kulit   juga  menurun. Bagian   tubuh   yang   sebelumnya berisi  banyak lemak,    lemaknya    berkurang    sehingga     kulit  akan   mengendur serta makinkehilangan kontur.

B.  Fungsi Kulit

Kulit mempunyai berbagai fungsi yaitu sebagai berikut :

1.   Pelindung atau proteksi

Epidermis terutama lapisan tanduk berguna untuk menutupi jaringan-jaringan tubuh di sebelah dalam dan melindungi tubuh dari pengaruh-pengaruh luar seperti luka dan serangan kuman. Lapisan paling luar dari kulit ari diselubungi dengan lapisan tipis lemak, yang menjadikan kulit tahan air. Kulit dapat menahan suhu tubuh, menahan luka-luka kecil,   mencegah   zat   kimia   dan   bakteri   masuk   ke   dalam   tubuh   serta menghalau rangsang-rangsang fisik  seperti   sinar   ultraviolet   darimatahari.

2.   Penerima rangsang

Kulit   sangat     peka    terhadap     berbagai    rangsang      sensorik    yang berhubungan dengan sakit, suhu panas atau dingin, tekanan, rabaan, dan getaran.  Kulit sebagai alat perasa dirasakan melalui ujung-ujung saraf sensasi.

3.   Pengatur panas atau thermoregulasi

Kulit   mengatur   suhu   tubuh   melalui   dilatasi   dan   konstruksi pembuluh kapiler  serta   melalui   respirasi    yang    keduanya     dipengaruhi saraf otonom. Tubuh yang sehat memiliki suhu tetap kira-kira 98,6 derajat 0Farenheit   atau   sekitar   36,5 C.   Ketika   terjadi   perubahan   pada   suhu luar,   darah   dan    kelenjar   keringat   kulit  mengadakan       penyesuaian seperlunya dalam fungsinya masing-masing. Pengatur panas adalah salah   satu   fungsi   kulit   sebagai organ   antara   tubuh   dan   lingkungan. Panas akan hilang dengan penguapan keringat.

4.  Pengeluaran (ekskresi)

Kulit mengeluarkan zat-zat tertentu yaitu keringat dari kelenjar-kelenjar keringat yang dikeluarkan melalui pori-pori keringat dengan membawa garam, yodium dan zat kimia lainnya. Air yang dikeluarkan melalui kulit tidak saja disalurkan melalui keringat tetapi juga melalui penguapan air transepidermis sebagai pembentukan keringat yang tidak disadari.

5.  Penyimpanan.

Kulit dapat menyimpan lemak di dalam kelenjar lemak.

6.  Penyerapan terbatas

Kulit   dapat   menyerap    zat-zat   tertentu,  terutama   zat-zat  yang   larut dalam   lemak   dapat   diserap   ke   dalam   kulit.   Hormon   yang   terdapat pada krim muka dapat masuk melalui kulit dan mempengaruhi lapisan kulit  pada    tingkatan  yang   sangat   tipis.  Penyerapan    terjadi  melalui muara   kandung   rambut   dan   masuk   ke   dalam   saluran   kelenjar   palit, merembes melalui dinding pembuluh darah ke dalam peredaran darah kemudian ke berbagai organ tubuh lainnya.

7.  Penunjang penampilan

Fungsi     yang   terkait dengan     kecantikan    yaitu  keadaan    kulit  yang tampak halus, putih dan bersih akan dapat menunjang penampilan

Fungsi lain dari kulit yaitu kulit dapat mengekspresikan emosi seseorang seperti kulit memerah, pucat maupun konstraksi otot penegak rambut.

PROSES PENYERAPAN PROTEIN

Lambung merupakan suatu tempat yang pada berbagai spesies, protein mula-mula dicerna. Pada ruminansia, abomasum dapat disamakan dengan lambung hewan lain atau denganproventriculus pada unggas. Asam hidrokhlorik dihasilkan oleh sel-sel lambung dengan demikian memberikan medium asam yang mengaktivir pepsin dan rennin untuk membantu pencernaan protein. Langkah pertama dalam pencernaan protein terjadi, bila pakan berhubungan dengan enzim pepsin dari getah lambung. Pepsin memecah protein menjadi gugusan yang lebih sederhana, yaitu proteosa dan pepton. Pada hewan muda dan sedang menyusui, enzim rennin memnebabkan susu mengental, membentuk parakaseinat, yang dapat tinggal dalam lambung lebih lama daripada jika susu tersebut tetap menjadi cair. Oleh sebab itu terjadilah pencernaan yang lebih lengkap.

Getah pankreas yang mengandung enzim tripsin, khimotripsin, dan karboksipeptidase dialirkan ke duodenum. Enzim-enzim tersebut meneruskan pencernaan protein, yang dalam lambung dimulai oleh pepsin, memecah zat-zat lebih rumit menjadi peptida dan akhirnya kedalam asam-asam amino.

Protein alam seringkali memperlihatkan ketahanan terhadap pencernaan enzim-enzim tersebut, oleh karenanya perlu dirubah terlebih dahulu sedemikian rupa sehingga bentuk tiga dimensional dari protein dipecah ke dalam bentuk sederhana untuk memudahkan bagi enzim menghidrolisanya. Berlawanan dengan manusia yang memperoleh sebagian besar makanan proteinnya dimasak dan dengan demikian memperoleh protein dalam keadaan yang sudah dirubah, maka ayam memperoleh sebagian besar proteinnya dalam bentuk aslinya (dialam langsung tanpa perlakuan pemasakan) dan perubahan akan dilaksanakan dalam proventrikulus dan empedal. Molekul-molekul protein alam dapat mengandung hanya sedikit senyawa yang peka terhadap aksi proteinase. Akan tetapi keadaan asam proventrikulus dan empedal berguna untuk memecah protein sedemikian rupa sehingga sebagian besar senyawa peptida yang peka terhadap pepsin menjadi terurai. Sekali proteolisis telah dimulai oleh pepsin maka akan terjadi peningkatan yang cepat dalam kepekaan senyawa peptida terhadap hidrolisis oleh enzim-enzim proteolitik usus halus. Polipeptida hasil pencernaan pepsin dalam proventrikulus dan empedal kemudian dipecah oleh tripsin, khimotripsin dan elastase di usus halus. Aksi enzim-enzim tersebut membebaskan banyak sekali senyawa peptida terakhir yang dicerna oleh aminopeptidase, karboksipeptidase dan peptidase khusus lainnya yang terdapat dalam rongga atau mukosa usus kecil. Setiap enzim harus memainkan peranannya dalam urutan hidrolisis protein. Dalam banyak hal, hidrolisa hasil kegiatan satu enzim melengkapi substrat untuk enzim berikutnya. Jadi hambatan setiap enzim proteolitik, terutama dari enzim permulaan, pepsin atau tripsin akan mengakibatkan penurunan yang nyata dalam pencernaan protein.

Segera setelah makanan ditelan, terjadi rangsangan refleks syaraf vagus mukosa lambung yang memulai sekresi getah lambung ke dalam proventrikulus. Getah tersebut mengandung asam hidroklorat, proteinase dan musin. Pepsinogen disekresi oleh sel-sel peptik dari proventrikulus dan empedal, pH dari sekresi yang ada dalam alat-alat tersebut serendah 1,5 – 2; akan tetapi dibawah pengaruh buffer makanan, maka pH naik menjadi sekitar 3,5 – 5. Bila sebagian makanan yang telah dicerna dan kemungkinan mekanisme lainnya menyebabkan pelepasan hormon gastrin yang merangsang sekresi selanjutnya dari asam hidrokhlorat.

Asam hidrokhlorat proventrikulus (pada nilai pH di bawah 5) menyebabkan konversi autokatalitik pepsinogen ke pepsin. Konversi tersebut menyangkut pemecahan rantaipeptida dan bagian-bagian peptida yang menghalang-halangi pepsinogen agar jangan mempunyai aktivitas pepsin.

Pepsin telah diketahui untuk menghidrolisa beberapa senyawa peptida yang berbeda-beda. Pengaruhnya yang paling menonjol adalah antara leusin dan valine, tirosin dan leusin atau antara asam amino aromatik seperti fenilalanin-fenilalanin atau fenilalanin-tirosin.